Juni 2017 Nr. 23: PSMA PET scan gerichte diagnostiek

PSMA PET scan gerichte diagnostiek voor prostaatkanker in Nederland

68Ga-PSMA PET scan van patiënt met prostaatkanker. Afbeelding A toont 2 actieve tumorhaarden in de prostaat. Afbeelding B lymfkliermetastase voor het sacrum (heilig been).

De PSMA PET scan voor het vastleggen van tumoractiviteit bij patiënten met prostaatkanker is in een snel tempo over Nederland verspreid. PSMA staat voor prostaat specifiek membraan antigeen. Het peptide PSMA, bindt zich in het lichaam aan tumorcellen en kan deze zo zichtbaar maken. Daarvoor wordt het gekoppeld aan het radioactieve gallium-68. Met dit radioligand 68 Ga-PSMA (of kortweg PSMA) kunnen prostaatkankercellen in de patiënt zichtbaar gemaakt worden op een PET scan. De eerste scan werd in april 2015 gemaakt, en nu, twee jaar later, is deze in vrijwel alle grote centra beschikbaar.

Een scan die in een vroeg stadium kan zien waar uitzaaiingen aanwezig zijn heeft grote impact op de behandeling. Dat maakte de introductie in de kliniek soms ook lastig. Aan de ene kant was vrijwel iedereen overtuigd van de kracht van de scan, en de betrouwbaarheid van de uitslag. Maar er was direct ook veel discussie over de toegevoegde waarde. Wanneer en bij wie moet je eigenlijk dit dure diagnostische middel inzetten? En wat levert dat op voor de patiënt? Als je weet waar het zit wil dat niet automatisch zeggen dat de uitkomst voor de patiënt ook beter is. Die discussie loopt nog steeds, want de vraag naar de toegevoegde waarde is niet eenvoudig te beantwoorden. Daar is goed onderzoek voor nodig.

Er vroeg bij zijn

Bij terugkerende prostaatkanker na eerdere operatie of radiotherapie lijkt er zeker een plaats te zijn voor diagnostiek. Als je er vroeg bij bent, met een laag PSA, dan kun je dat mogelijk lokaal behandelen. Daarvoor moet je dan wel kunnen zien waar de ziekte aanwezig is. Daar is goede ervaring mee, veel patiënten met een laag maar stijgend psa toonden op de PSMA PET enkele lymfklier of skelet uitzaaiing waar ze met operatie of radiotherapie voor behandeld zijn. Er is echter nog geen hard bewijs dat deze lokale ingrepen de overleving verlengen.

Een andere aanvraag voor de PSMA PET scan die we steeds meer zien is de primaire stadiering bij hoogrisicopatiënten. Ofwel de patiënt die weet dat hij prostaatkanker heeft, maar nog niet geopereerd of bestraald is. Als het PSA hoog is en de Gleason score ook, dan is er grote kans op uitzaaiingen in lymfklieren of skelet. Dat wordt nu beoordeeld met een botscan en CT scan.

Uit meerdere studies blijkt dat de PSMA PET hier veel gevoeliger voor is. Daarmee weet je voor de behandeling al of er uitzaaiingen zijn en waar deze zitten. Geen prettig nieuws, want er is meer ziekte dan gedacht, maar het kan de patiënt wel een onnodige lymfklier operatie besparen als de ziekte meer uitgebreid is dan gedacht.

Dit gaan we binnenkort onderzoeken in een landelijk onderzoek, de Pepper trial. Dit onderzoek wordt gestart vanuit het Sint Antonius ziekenhuis en het UMCU en wordt dan verder over Nederland uitgerold om zo op een betrouwbare manier vast te legen wat de waarde is van PSMA PET bij primaire stadiering bij hoog risico patiënten. Een derde indicatie die we nu soms zien zijn patiënten die officieel nog geen patiënt zijn omdat er geen prostaatkanker is vastgesteld. Dit betreft mannen die een oplopend psa hebben waarbij met MRI en biopten niets wordt gevonden.

Dat is zorgelijk voor de patiënt, want een langdurig oplopend PSA kan passen bij prostaatkanker. Bij die patiënten wordt nu soms een PSMA PET scan gemaakt, die dan vaak toch verdachte haarden toont in de prostaat. Met die informatie kan de patiënt gericht verder geholpen worden.

Uitgebreide ervaring in Duitsland

Als laatste kort over de therapie met PSMA. In het PKS Nieuws Magazine is er al eerder over geschreven: lutetium-177 PSMA. Het lutetium-177 isotoop wordt gekoppeld aan PSMA en bestraalt de tumorcellen in het lichaam. In theorie een mooie behandeling: heel gericht alleen de tumorcellen uitschakelen met weinig schade aan gezond weefsel. In Duitsland is er al uitgebreide ervaring mee en zijn er honderden patiënten behandeld. Meestal betrof dit patiënten bij wie geen andere behandeling meer mogelijk was, patiënten met een ver gevorderde ziekte.

Het Radboud ziekenhuis heeft in samenwerking met het ziekenhuis in Heidelberg meerder patiënten begeleid die de therapie in Duitsland kregen, met vaak zeer goed resultaat. Het blijft voorlopig een experimentele therapie, de toegevoegde waarde is nog niet aangetoond. Maar de verwachtingen zijn hoog, en dit jaar gaan in Nederland de eerste patiënten behandeld worden.

Het UMCU Utrecht, Erasmus Rotterdam en eerder genoemd Radboud in Nijmegen zijn hier heel ver mee. Ook hier is de bedoeling dat patiënten in studieverband behandeld gaan worden, zodat er duidelijkheid komt over de meerwaarde. In een volgend nummer meer over deze veelbelovende therapie.