Maart 2018 Nr. 26: Plasklachten zijn geen aanwijzing voor prostaatcarcinoom

Plasklachten zijn geen aanwijzing voor prostaatcarcinoom

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) kent een groot aantal richtlijnen die zijn bedoeld om het medische beleid in de dagelijkse praktijk van de huisarts te ondersteunen. De webversies van de standaarden zijn voor iedereen toegankelijk. De aanbevelingen over prostaatcarcinoom zijn onderdeel van de richtlijn Mictieklachten bij mannen. Mictieklachten zijn plasklachten. Wij spraken met Dr. Marco Blanker, huisarts en eerste auteur van de NHG-richtlijn. Blanker deed zijn promotieonderzoek over plasklachten.

Aanleiding voor het gesprek met Dr. Blanker is het artikel in Nieuws 25 van ProstaatKankerStichting.nl van december 2017 waarin een interview met twee huisartsen stond over prostaatkankerzorg in de huisartsenpraktijk. In dat artikel kwam aan de orde dat het lastig is om de diagnose prostaatkanker te stellen. De dilemma’s als als het gaat om het verrichten van een PSA-test bleken te komen uit die richtlijn Mictieklachten bij mannen. In dit artikel gaan we op zoek naar de antwoorden op een aantal vragen rond die richtlijn M42.

Mictieklachten zijn geen aanwijzing voor prostaatcarcinoom

Allereerst komt aan de orde de vraag waarom het NHG geen specifieke richtlijn heeft ontwikkeld voor prostaatkanker. De richtlijnen voor prostaatcarcinoom zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn over plasklachten. Van der Heide: “Dat is toch gek? Want in de 1e alinea over prostaatcarcinoom staat ‘Mictieklachten zijn geen aanwijzing voor prostaatcarcinoom’.

Maar wanneer je als huisarts wilt weten wat het NHG als richtlijn heeft over prostaatkanker, dan moet de huisarts op zoek in een richtlijn over…. mictieklachten.

Blanker: ‘Ik weet dat we in 2011, toen de voorgaande versie van de richtlijn op de schop ging, discussie hebben gehad of we niet een aparte richtlijn voor prostaatkanker voor de huisarts zouden moeten maken. We hebben er toen voor gekozen om dat niet te doen. Wel hebben we de naam veranderd. De huidige standaard uit 2013 vervangt de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. In oktober 2014 is de bijlage Prostaatcarcinoom geactualiseerd. Ieder jaar bekijkt een commissie of er reden is om de richtlijn aan te passen. De diagnostische middelen voor de huisarts veranderen echter in de praktijk nauwelijks.’

Van der Heide: ‘De beide huisartsen gaven aan dat het stellen van de diagnose prostaatkanker één van de lastigste en ingewikkeldste onderwerpen is voor een huisarts. Als leek denk ik dan, NHG biedt een huisarts dan wat meer houvast. Door bijvoorbeeld de mogelijke symptomen van prostaatkanker te vermelden in de richtlijn. De huisartsen konden wel vlot een rijtje mogelijke symptomen benoemen maar die kunnen zij niet ontlenen aan de richtlijn. Het stellen van de juiste diagnose wordt dan  toeval zou ik denken.’

Blanker: ‘Het probleem bij prostaatkanker is dat er geen klachten zijn die specifiek zijn, waarbij je kunt stellen “nu m.et je aan prostaatkanker denken”. Behalve bij botpijnen, waarbij je als huisarts aan uitzaaiingen moet denken. Maar dan is het dus al in een gevorderd stadium. Dat maakt het zo ingewikkeld.’

Blanker vervolgt: ‘Daarnaast is het zo dat de PSA-test een hele matige test is of wellicht een hele slechte test voor diagnosedoeleinden. Met de PSA-waarde kun je prima volgen of een ingezette behandeling effect heeft. Als de PSA-waarde daalt, dan werkt de behandeling.

Voor de diagnose is de PSAwaarde minder geschikt: met een lage PSA-waarde kan er toch sprake zijn van kanker en soms wordt een hoge PSA-waarde veroorzaakt door andere oorzaken dan prostaatkanker. Bijvoorbeeld een ontsteking als prostatitis leidt namelijk ook tot een hoge PSA-waarde.’

Rem op PSA-test

Van der Heide: ‘Als ik de huidige NHG-richtlijn bekijk dan heb ik het idee dat er willens en wetens een rem wordt gezet op het uitvoeren van een PSA-test. Als de PSA-test niet wordt uitgevoerd dan weet je zeker dat je geen prostaatkanker op het spoor komt. Eigenlijk vind ik het heel onbevredigend. We kunnen mensen naar de maan brengen en binnenkort mogelijk naar mars. Maar die patiënten er uit pikken die naar de uroloog doorverwezen zouden moeten, dat kunnen we dus kennelijk niet. Niet volgens de huisartsen waar ik mee sprak maar dus kennelijk ook niet volgens de wetenschap’. Blanker maakt een vergelijking: ‘Ik snap wat je bedoelt en het is soms heel vervelend als achteraf blijkt dat een wel heel jonge patiënt uitgezaaide prostaatkanker blijkt te hebben. Juist de ernstige gevallen van prostaatkanker – die je op tijd zou willen vinden – kun je niet vinden met vroegdiagnostiek.

Maar wij kunnen ook niet voorkomen dat wij in de praktijk soms een patiënt hebben die een herseninfarct krijgt ondanks een normale bloeddruk. Die pikken we er ook niet tussen uit’. Van der Heide: ‘Aan de ene kant worden allerlei overwegingen opgevoerd in de huisartsenrichtlijn waarom een PSA-test niét uitgevoerd moet worden. Aan de andere kant staat in diezelfde richtlijn dat als de waarde boven 3.0 ng/mL uitkomt het advies is om te verwijzen naar de uroloog, bij afwezigheid van aanwijzingen voor recente prostatitis, omdat het risico op kanker is vergroot. Toepassing van de Prostaatwijzer door de uroloog bepaalt dan vervolgens grootte risico en noodzaak voor prostaatbiopsie. Zit er op dat punt eigenlijk niet een merkwaardig tegenstelling in de richtlijn?’ Blanker: ‘De richtlijn legt uit wat de voor- en nadelen van PSA-testen is. Wie er het meeste baat bij hebben is niet duidelijk.

De man mag zelf kiezen of hij een PSA-test wil. Als hij daarvoor kiest, dan is het volstrekt logisch om hem bij een verhoogde PSA waarde te verwijzen voor nader onderzoek. De uroloog zal eerst de Prostaatwijzer toepassen om te kijken of er biopten nodig zijn. Die Prostaatwijzer is simpelweg niet bedoeld voor toepassing in de huisartsenpraktijk”

Overdiagnose en overbehandeling

Een landelijk bevolkingsonderzoek om vroegtijdig prostaatkanker op te sporen zou volgens het rapport van de Gezondheidsraad met de naam Maathouden met medisch handelen uit 2017, alleen maar leiden tot overdiagnose en overbehandeling. Van der Heide: ‘Toen dat rapport net was uitgebracht publiceerden Alex Tsodikov e.a een heranalyse van de twee trials uit 2009 waarop die conclusie van Gezondheidsraad is gebaseerd.

Daar uit bleek een hele andere conclusie: een bevolkingsonderzoek zou de sterfte door prostaatkanker met 25-32% verlagen.’ Blanker: ‘Dat rapport ken ik. Wat je niet moet vergeten is dat mensen dan door andere oorzaken, zoals bloed- en vaatziekten overlijden. Daardoor is de invloed op de totale sterfte en levensverwachting zeer gering. Als je een landelijk bevolkingsonderzoek zou invoeren dan leidt dat door de onbetrouwbaarheid van de PSA-test vaak tot ellende doordat een groot aantal mannen onnodig een biopt krijgen en behandeld zullen worden terwijl ze een vorm van prostaatkanker hebben die niet tot hun dood zal leiden.’

PSA-basiswaarde

Van der Heide: ‘Zou het dan niet zinvol zijn om in de richtlijn op te nemen om bij iedere mannelijke pati.nt van zeg boven de 50 jaar standaard een PSA-waarde te bepalen zodra ze een keer in de praktijk komen? Dan heb je in ieder geval een PSA-basiswaarde. Als ze dan jaren later een keer terugkomen met klachten dan kun je een hernieuwde PSAtest afzetten tegen die eerder opgenomen waarde en bijvoorbeeld de verdubbelingstijd bepalen’. Blanker: ‘Daar spreken twee dingen tegen. Ten eerste dat alleen die laatste waarde relevant is, op basis van een te hoge waarde verwijs je naar de uroloog.

Ten tweede wettelijke beperkingen: je zou dan via een richtlijn voor huisartsen feitelijk alsnog een bevolkingsonderzoek organiseren. Dat mag niet.’

Specifieke huisartsenrichtlijn voor praktijk prostaatkanker

Zodra een patiënt wordt verwezen naar een uroloog is er voor die uroloog, anders dan voor de huisarts, wel een specifieke richtlijn.
Al sinds 2007 bestaat er een evidence based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van prostaatkanker die regelmatig een update krijgt. Van der Heide: ‘Waarom is er ook voor de huisarts niet zo’n specifieke richtlijn?‘ Blanker: ‘Zoals eerder gezegd, daar is niet voor gekozen. Van der Heide: ‘Dat is dan toch wel jammer, want in de richtlijn voor specialisten kom je namelijk wél factoren tegen die, naast de PSA-waarde, een rol spelen in de besluitvorming om een biopt van de prostaat te nemen. Het gaat dan om leeftijd, familiair voorkomen, erfelijk prostaatcarcinoom, rectaal toucher, mictieklachten, vergrote prostaat en het prostaatvolume. Daar kun je toch ook de variant voor de diagnose door een huisarts van maken? Uit het gesprek met de huisartsen dat ik had bleek dat bijvoorbeeld in mijn eigen specifieke situatie het familiair voorkomen niet in de overwegingen is meegenomen terwijl daar wel aanwijzingen voor waren.
Zelfs in dezelfde praktijk! Ook zou je in zo’n huisartsenvariant van een specifieke prostaatkankerrichtlijn kunnen opnemen dat bij verwijzing de arts bedachtzaam moet zijn op de ontwikkeling dat zich in Nederland expertcentra ontwikkelen’.

Blanker reageert: ‘In de NHG-richtlijn Mictieklachten bij mannen staat ook dat je moet nagaan of er prostaatkanker in de familie voorkomt en welke bevindingen bij rectaal toucher kunnen wijzen op prostaatkanker. Deze aanbevelingen zijn afgestemd op de
richtlijn voor urologen, waarvan de inhoud is onderschreven door het NHG. De bijlage prostaatcarcinoom van de richtlijn over mictieklachten heeft de belangrijkste aanbevelingen voor de huisarts samengevat, in afstemming met de urologen. De richtlijn wijst op een levensgroot dilemma: wel  of niet testen terwijl de levensverwachting er niet door wordt beïnvloed. Daarom stellen wij voor om bij een levensverwachting van minder dan 10 jaar in principe niet door te verwijzen of een afwachtend beleid voor te stellen’.

Van der Heide: ‘Maar dat is dan toch subjectief?’ Blanker vervolgt: ‘Bij iedere stap in de diagnose bedenkt de arts zich ‘Wat doe ik een patiënt aan?’. Gezien de enorme variatie in de praktijk is dat maatwerk. Het makkelijkst is om een opdracht voor een PSA-test of een verwijzing naar de uroloog uit te schrijven maar dat doen we als huisartsen dus niet standaard.

Er zijn wel verschillen overigens. In mijn eigen praktijk wordt bijvoorbeeld gemiddeld 15 keer per jaar een PSA-test uitgeschreven terwijl ik weet dat er collegae zijn die bij een vergelijkbare praktijk 70 keer per jaar een PSA-test laten uitvoeren.’

Tweetrapsraket verwijzen

Blanker vervolgt: ‘Op het gebied van dat verwijzen heb je wellicht wel een punt. Nu is het uitgangspunt nog steeds dat prostaatkanker zo algemeen is dat iedere uroloog er verstand van moet hebben. Maar aan de andere kant zien we wel een trend tot specialisatie, ook binnen de urologie.

Wellicht zouden we naar een tweetrapsraket moeten. Laten we vaststellen dat de PSA-waarde alleen op zich nietszeggend is voor de diagnose. In een perifeer ziekenhuis kan na een biopt en eventuele scans een eerste diagnose met TNMstadi.ring, Gleasonscore en de PSA-waarde redelijk objectief gedaan worden. Ook ontwikkelingen als de MRI-geleide biopt zullen daar snel in zwang raken.

De tweede trap kan dan zijn dat vervolgens voor bepaalde behandelingen wordt doorverwezen naar een expertcentrum, ook als dat wat verder weg is.