September 2017 Nr. 24: Veilig gebruik tweede-generatierobot

MRI-GELEIDE FOCALE THERAPIE, ONTWIKKELING EN OPTIMALISATIE

Veilig gebruik tweede-generatierobot

Promovenda Joyce Bomers tijdens de presentatie van haar onderzoek voorafgaand aan de promotieplechtigheid.

Op 6 juni 2017 promoveerde Joyce Bomers te Nijmegen op het proefschrift ‘MRI-guided focal therapy in patients with localized (recurrent) prostate cancer’, onder begeleiding van prof. Jelle Barentsz (radioloog), prof. Jurgen Fütterer (interventieradioloog) en dr. Michiel Sedelaar (uroloog).

Joyce Bomers is thans als technisch geneeskundige verbonden aan het Prostate MR Center of Excellence en het Medical Innovation and Technology expert Center (MITeC) in het Radboudumc te Nijmegen. Dit is de samenvatting van haar proefschrift die zij op verzoek van NIEUWS heeft geschreven.

De belangstelling voor plaatselijke (focale) behandeling van gelokaliseerd (recidiverend) prostaatcarcinoom wordt steeds groter. Het is een snel groeiend gebied waarin veel ontwikkeling plaatsvindt. Het gaat daarbij om cryoablatie (vernietiging van tumorweefsel door bevriezing), laserablatie (vernietiging van tumorweefsel door verhitting met laserstralen), gefocust ultrageluid (idem met geluidsgolven), radiofrequente ablatie (idem met radiogolven), microgolf ablatie en twee verschillende vormen van brachytherapie. Daarbij is het uiteraard van groot belang dat de vernietiging van weefsel zich beperkt tot tumorweefsel en dat gezond weefsel niet of zo weinig mogelijk wordt beschadigd.

Het is inmiddels bewezen dat met multiparametrische MRI (mp-MRI) prostaatkanker nauwkeurig kan worden aangetoond. Het doel van dit promotie-onderzoek was om MRI-geleide focale therapie verder te ontwikkelen en te optimaliseren voor patiënten met gelokaliseerde (recidiverende) prostaatkanker.

Nieuwe kleine robot ontwikkeld

Allereerst werd nagegaan hoe het is gesteld met de nauwkeurigheid en snelheid van een met luchtdruk aangedreven, MRI-compatibele robot tijdens een MRI-geleide prostaatbiopsie. Verschillende parameters werden nauwkeurig gemeten en tijdens elke procedure werd de tijd voor manipulatie en die van de totale procedure bijgehouden. De resultaten hiervan werden vergeleken met een vergelijkbare groep patiënten die een ‘gewone’ (met de hand uitgevoerde) MRI-geleide prostaatbiopsie ondergingen.

De resultaten voor nauwkeurigheid en snelheid waren vergelijkbaar tussen beide soorten procedures. De manipulatietijd was korter als de robot gebruikt werd, maar de totale procedure duurde langer, daarom luidde de conclusie dat met de hand verrichte procedure geschikter was voor MRI-geleide prostaatbiopsie. Onder meer om deze reden werd een nieuwe, kleinere robot ontwikkeld die werd gebruikt in een volgend onderzoek. Bij twintig patiënten met minstens één gebied verdacht voor prostaatcarcinoom werden MRI-geleid prostaatbiopten genomen met behulp van deze tweede-generatie robot.

Opnieuw werden allerlei parameters gemeten en geregistreerd. Ook mogelijke complicaties werden geclassificeerd volgens een bepaald graderingssysteem voor chirurgische complicaties. Het bleek dat alle verdachte gebieden bereikt konden worden met de robot en in 70% van deze gebieden werd prostaatcarcinoom gevonden. De resultaten waren nu veelbelovend, het ging allemaal sneller en er traden slechts twee geringe complicaties op. De conclusie van dit onderzoek is dat deze tweedegeneratierobot veilig gebruikt kon worden tijdens een MRI-geleide prostaatbiopsie en dat het een snelle en efficiënte manier is om MRI-geleid prostaatbiopten te nemen.

Veelbelovend

Uit literatuuronderzoek bleek dat verschillende behandelmethodes onder MRI-geleide kunnen worden uitgevoerd met daarbij vooral aandacht voor de vraag of deze behandeltechnieken ook geschikt waren voor focale therapie. Daarbij werd aandacht besteed aan cryoablatie, laserablatie, gefocust ultrageluid, radio-frequente ablatie, microgolfablatie en twee verschillende vormen van brachytherapie.

MRI-geleide laserablatie en MRI-geleid gefocust ultrageluid werden gezien als de meest veelbelovende manieren om prostaatcarcinoom op een focale manier te gaan behandelen. De andere behandeltechnieken werden om verschillende redenen minder geschikt geacht. Het promotie-onderzoek vond plaats binnen het Radboudumc en daar worden twee soorten MRI-geleide behandelingen aangeboden: focale laserablatie en focale cryoablatie. De eerste behandeling wordt toegepast bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd prostaatcarcinoom, de tweede behandeling wordt toegepast bij patiënten met recidief prostaatcarcinoom na eerdere bestraling.

Om goed te begrijpen wat er precies gebeurt tijdens een MRI-geleide laserablatie, kregen vijf patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker drie weken voor hun radicale prostatectomie een extra behandeling met MRI-geleide focale laserablatie. Tijdens de laserablatie werd de totale weefselschade geschat met behulp van MRI temperatuurbeelden en onmiddellijk na de laserablatie werden MRI-contrastopnamen gemaakt om de totale weefselschade in beeld te brengen. De totale weefselschade en de contrastopnamen werden vergeleken met de werkelijke weefselschade zoals deze te zien was in de verwijderde prostaat. Tussen de weefselschade zoals deze gezien werd op de contrastopnamen en de werkelijke, histopathologische weefselschade in de verwijderde prostaat werd een goede overeenkomst gevonden. De geschatte weefselschade op de temperatuurbeelden vertoonde een veel minder goede overeenkomst met de histopathologische weefselschade. Op de histopathologische beelden van de verwijderde prostaat werd een homogeen, necrotisch (afgestorven) gebied gezien dat werd omringd door een overgangszone met een dikte van 1 tot 5 mm waarin vorming van nieuwe bloedvaatjes en verhoogde celdeling werd gezien, wat zou kunnen wijzen op een verhoogde tumoractiviteit. Hieruit werd geconcludeerd dat het erg belangrijk is dat de tumor in zijn geheel en met daaromheen een bepaalde veiligheidsmarge bij toepassing van laserablatie wordt behandeld.

De opponenten die Dr Joyce Bomers aan de tand voelden.

Vorming ‘ijsbal’

Bij cryoablatie wordt tumorweefsel bevroren door speciale naalden onder MR-beeldgeleide in de tumor te brengen. Er vormt zich een ‘ijsbal’ en er werd nagegaan in hoeverre deze nauwkeurig met MRI kon worden afgebeeld: het bevroren gebied moet immers beperkt blijven tot de tumor. Na een onderzoek op een fantoom met gunstige resultaten werden dezelfde MR-beelden gemaakt bij tien  opeenvolgende patiënten die MRI-geleide focale cryoablatie ondergingen om hun recidief prostaatcarcinoom te behandelen.

Ook hier werd de ijsbal zichtbaar als een scherp afgrensbaar gebied met daaromheen een witte rand. Door tijdens een MRI-geleide cryoablatie een veiligheidsmarge aan te houden tussen deze witte rand en belangrijke structuren zoals de plasbuis (urethra) en de endeldarm (rectum), kunnen deze beschermd worden tegen bevriezingsschade. Tien patiënten met een histopathologisch bewezen, lokaal recidief van prostaatkanker zonder bewijs voor uitzaaiingen werden onder algehele anesthesie behandeld met MRI-geleide focale cryoablatie. Bij deze patiënten werd na 3, 6 en 12 maanden mp-MRI scan uitgevoerd, de PSA-concentratie gemeten; ook brachten deze patienten een bezoek aan de uroloog.

Alle patiënten werden succesvol behandeld. Bij één patiënt was het niet mogelijk om de urethraverwarmer in te brengen, waarna de procedure werd geannuleerd. Twee maanden later werd de behandeling alsnog succesvol uitgevoerd. Eén patiënt had last van urineretentie en kreeg daarvoor tijdelijk een urinekatheter. Bij twee patiënten werd na 6 maanden een plaatselijk recidief of een tumorrest gevonden en bij een derde patiënt na 12 maanden. Deze patiënten werden alle drie opnieuw succesvol behandeld met MRI-geleide focale cryoablatie. Naar blijkt is MRI-geleide focale cryoablatie een haalbare en veilige mogelijkheid voor behandeling van patiënten met een lokaal recidief prostaatcarcinoom na radiotherapie.

Evaluatie

Tot slot werden de resultaten van 41 patiënten 12 maanden na hun MRI-geleide cryoablatie beschreven. De haalbaarheid en bijwerkingen tijdens en na de behandeling werden geëvalueerd. Eventuele complicaties werden geregistreerd en daarnaast werden door de patienten gestandaardiseerde vragenlijsten ingevuld zodat (in)continentie, erectiele (dis)functie en de kwaliteit van leven voor de behandeling en 6 en 12 maanden na de MRI-geleide cryoablatie met elkaar vergeleken konden worden.

De patiënten waren ziektevrij als er geen biochemisch recidief (stijging van de laagste PSA-waarde met ten hoogste 2 microg/l) te zien was en als er geen klinisch, radiologisch of histopathologisch bewijs was voor een lokaal recidief of metastasen.

Alle procedures konden worden uitgevoerd. Er was één (2,4%) levensbedreigende complicatie en één (2,4%) complicatie waarvoor een ingreep onder algehele anesthesie nodig was. Twaalf maanden na de MRI-geleide cryoablatie waren de klachten met betrekking tot zowel incontinentie als erectiele disfunctie toegenomen. De kwaliteit van leven na 12 maanden was daarentegen niet verslechterd. Binnen 6 maanden na de behandeling bleken vijf patiënten uitzaaiingen te hebben (die waarschijnlijk tijdens de behandeling al aanwezig waren, maar nog te klein om opgespoord te kunnen worden). Twaalf maanden na behandeling waren 23 patiënten (59%) nog ziektevrij.

Resultaten bemoedigend

De conclusie van dit promotie-onderzoek is dat de resultaten beschreven in dit proefschrift bemoedigend zijn, maar nog slechts het begin. Er is meer onderzoek met grotere patiëntengroepen nodig en meer gegevens over de resultaten op lange termijn. Verder staat focale therapie voor prostaatkanker nog in de kinderschoenen; MRI speelt echter een belangrijke rol in patiëntenselectie en in het monitoren van patiënten voor, tijdens en na de behandeling.