Succesvolle uitrol van de PEPPER-studie

Dit artikel komt uit Nieuws 26 – maart 2018. Alle donateurs ontvangen dit magazine in week 13 op de deurmat.

Ludwike W.M. van Kalmthout, arts-onderzoeker nucleaire geneeskunde/urologie (MD, PhD-student) en Jules Lavalaye, nucleair geneeskundige (MD, PhD)

Bij het kiezen van de juiste behandeling voor patiënten met prostaatkanker is het belangrijk om te weten hoe uitgebreid de ziekte is en of er eventuele uitzaaiingen aanwezig zijn. Bij patiënten met een hoog risico op uitzaaiingen, wordt daarom een botscan (skeletscintigram) verricht.

Om de aanwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen te bepalen, worden de lymfklieren in het bekken verwijderd tijdens een operatie. De uitgenomen lymfklieren worden vervolgens onder de microscoop onderzocht op de aanwezigheid van tumorcellen.

Beeldvormende diagnostiek als alternatief voor zo’n operatie is uiteraard zeer wenselijk. Helaas blijken de CT- en MRI-scan hiervoor ongeschikt, omdat uitzaaiingen die kleiner zijn dan 8-10 mm vaak worden gemist. Ook blijkt de botscan soms niet goed in het detecteren van botuitzaaiingen.

De ontdekking van het Prostaat Specifiek Membraan Antigeen (PSMA) biedt gelukkig nieuwe perspectieven voor de diagnostiek van prostaatkanker. Dit eiwit is in grote mate aanwezig bij prostaatkankercellen: veel meer dan bij goedaardig prostaatweefsel. Naarmate de tumor agressievere kenmerken vertoont, neemt ook de mate van PSMA toe. PSMA is daarom een handig aangrijpingspunt voor beeldvorming. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van de gallium-68 [68Ga] PSMA PET/CT-scan. Hierbij wordt een licht radioactieve stof, Gallium-68, gebonden aan PSMA. Dit complex bindt vervolgens aan tumorcellen, zodat de prostaatkankercellen met een PET-scanner zichtbaar gemaakt kunnen worden. Bij de 68Ga-PSMA PET/CT wordt informatie over de activiteit van weefsels op de PET-scan gecombineerd met informatie van de CT-scan. Deze geeft uitsluitsel over de precieze plaats in het lichaam waar deze activiteit zich bevindt (bijvoorbeeld lymfeklieren of botten). Op grond van bestaande onderzoeken lijkt de 68Ga-PSMA PET/CT een veelbelovende beeldvormingstechniek voor diagnostiek bij hoog-risico prostaatkanker. Bij gebrek aan een goede studie waaraan veel patiënten deelnamen, is de waarde van deze techniek echter nog niet goed bepaald.

De PEPPER-studie
In oktober 2017 startte de PEPPER-studie, met als hoofddoel het onderzoeken van de nauwkeurigheid van de 68Ga-PSMA PET/CT bij het detecteren van lymfklieruitzaaiingen. Uit de drie momenteel deelnemende centra (UMC Utrecht, St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en het Meander Medisch Centrum te Amersfoort) zullen in totaal 150 patiënten worden geïncludeerd.

Wanneer sprake is van hoog risico prostaatkanker wordt er conform het gebruikelijke traject een botscan gemaakt. Daarna wordt de casus in een multidisciplinair overleg (MDO) met meerdere specialisten besproken. Hier wordt besloten of een patiënt in aanmerking komt voor een lymfeklieroperatie en participatie in de PEPPER-studie. Nadat de 68Ga-PSMA PET/CT is verricht, zal de patiënt een tweedee maal worden besproken in het MDO. Hier wordt de 68Ga-PSMA PET/CT bekeken en wordt bepaald welke vervolgstap zal worden gezet.

Deelnemende patiënten ondergaan in principe zowel een 68Ga-PSMA PET/CT als een lymfklieroperatie. Het kan zijn dat er op de 68Ga-PSMA PET/CT afwijkingen worden gevonden, die verdacht zijn voor uitzaaiingen buiten het bekken. Bij deze patiënten zal over het algemeen de lymfeklieroperatie worden uitgesteld, tot er meer duidelijk is ten aanzien van de aard van de verdachte afwijkingen (bijv. door extra onderzoeken zoals een gerichte punctie of PSA-verloop).

Nu de studie vier maanden loopt, kunnen we zeggen dat de studie erg vlot van start ging; waarschijnlijk omdat veel urologen en patiënten het potentiële voordeel van de 68Ga-PSMA PET/CT inzagen. Op dit moment doen al 40 patiënten mee aan de studie, en wordt gekeken naar uitbreiding in andere ziekenhuizen, waaronder het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam, het Rijnstate in Arnhem, het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen en het Reinier de Graaf in Delft.

Toekomstverwachting
De uitgebreidheid van prostaatkanker kan door  68Ga-PSMA PET/CT met meer zekerheid kan worden vastgesteld. Daarmee is de verwachting dat er bij sommige patiënten uitzaaiingen worden gevonden die eerder niet aan het licht kwamen op MRI of botscan. Op die manier hopen we een aantal onnodige lymfklier operaties te voorkomen. Ook  kan bij aangetoonde uitzaaiingen sneller en met meer zekerheid gestart worden met adequate therapie, zoals bestraling of chemo therapie.

De uitkomsten van de PEPPER-studie zullen gebruikt worden voor het opstellen van Nederlandse richtlijnen voor de implementatie van de 68Ga-PSMA PET/CT in de klinische praktijk. Vanwege de bijdragende rol aan de huidige wetenschappelijke kennis, zal de PEPPER-studie worden gesubsidieerd door het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF).

Afbeelding 1: Botscan (A) en 68Ga-PSMA PET/CT (B) van een patiënt met hoog-risico prostaatcarcinoom

A. Botscan toont geen aanwijzingen voor botuitzaaiingen

B. Frontaal aanzicht van PSMA PET-CT met verdenking op uitzaaiingen in de lymfeklieren (omcirkelde gebieden). Op grond van deze beelden werd besloten de lymfklieroperatie uit te stellen.