Ik meld me hierbij aan voor de Donateursdag op donderdag 12 oktober a.s. in Tiel. "*" geeft vereiste velden aan Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Straatnaam* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* E-mailadres* Geslacht (klik op het pijltje om de juiste optie te kiezen)*ManVrouwDat zeg ik liever nietNeemt u een partner/gast mee? (klik op het pijltje om de juiste optie te kiezen)*Ik neem geen partner of gast meeIk neem wel een partner of gast meeNaam partner/gast* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Partnerprogramma* Partner schrijft zich niet in voor het partnerprogramma Partner meldt zich aan voor het partnerprogramma m/v (heteroseksuele relatie) Partner meldt zich aan voor het partnerprogramma m/m (homoseksuele relatie) Vervoer* Ik kom met eigen vervoer Ik kom met het openbaar vervoer en maak graag gebruik van de shuttleservice Ik kom met het openbaar vervoer, maar maak geen gebruik van de shuttleservice Bent u donateur?* Ik ben donateur van de Prostaatkankerstichting Ik ben nog geen donateur en meld me direct aan als donateur (voor 1 september). Ik ben geen donateur, ik ben beroepsmatig geïnteresseerd Speciale wensen waar wij als organisatie rekening mee moeten houden (dieetwensen, rolstoelgebruiker etc.): Mijn vraag voor de sessie ‘Stel uw vraag’ is: Vragen over uw persoonlijke behandeling of situatie kunnen we niet behandelen. CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
