Harm Kuipers
Meer dan de helft van alle gediagnosticeerde prostaatkankers gedraagt zich weinig agressief en actieve behandeling is vaak niet nodig.
De groei van het proces kan gevolgd worden (actief volgen) met regelmatige PSA-meting, biopten en magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Zolang het kankergezwel binnen de prostaat is gebleven, kan naast actief volgen, ook worden gekozen voor prostaatverwijdering of voor (niet altijd vergoede) behandeling van alleen de tumor (focale behandeling, zie Nieuws 36, 2020).
Gevorderde ziekte en CRPC
Zodra tumorcellen naar één of meerdere lymfeklieren, of naar elders in het lichaam zijn uitgezaaid, is genezing meestal niet meer mogelijk. Dat hoeft echter niet te betekenen dat het einde snel in zicht is. Met huidige behandelopties kan de ontwikkeling van de tumor vaak nog jarenlang afgeremd worden. Om de groei af te remmen wordt gewoonlijk bij gevorderde prostaatkanker de productie van testosteron onderdrukt. Dat kan door het wegnemen van de teelballen (castratie) of door medicijnen die de productie van testosteron onderdrukken (chemische castratie, gewoonlijk ‘hormoonbehandeling’ genoemd). Ook kan de hechting van testosteron op de cel worden geremd (bijvoorbeeld Bicalutamide). De tumorcellen kunnen zich echter gaan aanpassen waardoor ze ook bij hele lage testosteronconcentraties weer kunnen gaan groeien. Dat uit zich in psa-stijging ondanks hormoonbehandeling of castratie. Er is dan sprake van castratieresistent prostaatkanker of CRPC (de C staat voor ‘cancer’, de medische term voor kanker). Ruim tien jaar terug betekende het bereiken van CRPC dat er weinig behandelopties meer waren en dat de levensverwachting heel beperkt was geworden. Gelukkig zijn er de laatste tien jaar verschillende behandelopties bijgekomen.
Mogelijke behandelingen
Ook al kunnen tumorcellen groeien bij lage testosteronconcentraties, de werking van het nog aanwezige testosteron kan ook binnenin de cel worden onderdrukt (bijvoorbeeld middelen als Enzalutamide en Abiraterone). Echter, ook dan kunnen tumorcellen zich aanpassen en op enig moment toch weer gaan groeien, waardoor de PSA weer stijgt.
Een vaak toegepaste optie bij CRPC is chemotherapie, soms in combinatie met een andere behandelvorm.
Een nog vrij recente optie is de zogenaamde ‘PSMA-behandeling’. Prostaatkankercellen hebben een eiwit op de buitenkant van de celwand (celmembraan), het zogeheten Prostaat specifiek Membraan Antigeen (PSMA). Het is onderzoekers gelukt om stoffen te maken die zich specifiek aan het PSMA-eiwit op het celoppervlak binden. Door aan die stof radioactief materiaal te hechten (bijv. Lutetium-177), kan straling specifiek aan de tumorcellen worden afgegeven. Bij een deel van de patiënten (5-10%) blijken de tumorcellen echter te weinig PSMA aan te maken, waardoor de behandeling met Lutetium-PSMA in die gevallen weinig zinvol is. Wanneer er wel voldoende PSMA productie van tumorcellen is wordt als radioactieve bron naast Lutetium-177 ook soms Actinium-225 toegepast. De PSMA-behandeling is nog vrij nieuw en daarom wordt er nog volop onderzoek gedaan. In de richtlijnen moet de plaats van deze techniek bij prostaatkanker ook nog nader worden bepaald.
Een andere therapeutische benadering is gebruik maken van specifieke fouten in het erfelijk materiaal in de tumorcellen, het DNA. DNA-analyse in tumorcellen krijgt steeds meer toepassing en daardoor ontstaan er steeds meer mogelijkheden om heel specifieke behandelingen, gericht op die DNA-afwijking, toe te passen. Deze specifieke aanpak is nog volop in ontwikkeling en er zullen waarschijnlijk in de nabije toekomst meer behandelingen bijkomen.
Het plaatselijk bestralen door radioactief materiaal kan ook toegepast worden bij pijnlijke botuitzaaiingen, die bij prostaatkanker vaak voorkomen. Daarvoor wordt vaak het radioactieve Radium-225 gebruikt. Er kunnen voor deze toepassing ook andere radioactieve stoffen als Rhenium, Samarium of Strontium worden gebruikt. Genoemde stoffen hebben eigenschappen die overeenkomsten hebben met calcium, het hoofdbestanddeel van botten. Daarom worden ze vooral opgenomen op plaatsen waar actieve botopbouw en afbraak plaatsvindt en dat is het geval bij botuitzaaiingen. De radioactiviteit wordt dan vrij specifiek op de plaats van botuitzaaiingen afgegeven. Deze behandeling heeft daarom alleen effect op botuitzaaiingen en niet op uitzaaiingen in andere weefsels. Een andere optie bij pijnlijke botuitzaaiingen is gerichte uitwendige bestraling.
Een behandeloptie die bij kanker steeds meer aandacht krijgt is immuuntherapie. Tumorcellen kunnen op het celoppervlak afwijkende eiwitten hebben vergeleken met gezonde cellen. Bij immuuntherapie wordt beoogd de lichaamseigen afweercellen aan te zetten de kankercellen aan te vallen en te elimineren. Ofschoon immuuntherapie bij sommige soorten kanker (bijv melanoom en longkanker) vaak succesvol is, is dat bij prostaatkanker helaas (nog) niet het geval. Er zijn wat voorzichtige successen geboekt, maar immuuntherapie bij prostaatkanker staat nog in de kinderschoenen.
Ofschoon geen van de beschikbare behandelvormen bij CRPC in staat is de ziekte te genezen, kan er vaak wel relevante verlenging van het leven worden bereikt. En zeker ook belangrijk, veelal met acceptabel behoud van levenskwaliteit. Wanneer de behandelopties uitgeput zijn en onvoldoende resultaat hebben opgeleverd kan een CRPC-patiënt soms meedoen aan een nieuwe behandeling in studieverband.
Welke behandeling voor een individuele patiënt het beste is en welke voor- en nadelen eraan verbonden zijn, dient met de behandelaar te worden besproken.