Patiënten met een uitgezaaide prostaatkanker die niet meer reageren op de androgeen-deprivatie- therapie, de belangrijke hormonale behandeling, hebben normaal gesproken een slecht perspectief: een overleving van twee tot drie jaar. Juist deze groep patiënten is daarom onderwerp geweest van een grote, landelijke studie. Daarbij werd bij deze patiënten een uitgebreide DNA-analyse van de tumor uitgevoerd, waarbij gekeken is of hierin bepaalde genetische afwijkingen voorkomen die we al van andere type kankers kennen. Genetische afwijkingen waarvoor wél een gerichte therapie bestaat, maar alleen voor die andere kankersoorten.
Oncoloog dr. Niven Mehra: “Dat bleek bij één op de drie van deze patiënten het geval te zijn. We zagen bijvoorbeeld bij sommige uitbehandelde prostaatkankerpatiënten specifieke DNA-afwijkingen, die we onder andere kennen van borstkanker. We hebben deze patiënten met de medicijnen voor deze borstkanker behandeld. Dat gaf bij uitbehandelde patiënten zulke goede resultaten, dat we nu in het Radboudumc een nieuwe studie gestart zijn, waarbij we deze patiënten zo vroeg mogelijk deze therapie willen aanbieden en hen dus al bij het begin van de behandeling moleculair willen onderzoeken. We vermoeden dat we met het direct analyseren van het genetisch materiaal en het afstemmen van de behandeling op wat we in het DNA aantreffen voor deze 30% van de patiënten tot een veel betere behandeling kunnen komen. Dan hebben we het over meer levensjaren, meer kwaliteit van leven en ook nog 10 tot 15% lagere kosten.” Dat vraagt om een gedetailleerde uitleg. En die krijgen we.
Andere behandeling
In het verhaal van oncoloog dr. Niven Mehra horen we veel ‘wellicht’ en ‘mogelijk dat…’. De nuance van een wetenschapper die bovendien graag verwachtingen wil managen. Maar tegelijkertijd zit er zoveel perspectief in de studie die Mehra nu opstart in het Radboudumc, dat zijn enthousiasme ook in alle zinnen doorklinkt. “In Nederland hebben we ongeveer 2500 patiënten met uitgezaaide prostaatkanker per jaar, waarvan wij een kleine 10% in het Radboudumc behandelen. In het kader van het eerdere onderzoek hebben wij hier in Nijmegen 250 patiënten zeer uitgebreid moleculair in kaart gebracht. Daarbij zagen we dat er verschillende moleculaire subtypes bestaan. Bij maar liefst één op de drie van hen vonden we verschillende subtypes prostaatkanker met specifieke genetische afwijkingen die met medicijnen te behandelen zijn. Dat betekent dat je die patiënten anders zou kunnen behandelen dan wat nu de standaardbehandeling is.
Dus deze mensen hadden we ook anders kunnen behandelen of aanvullend kunnen behandelen met experimentele medicatie. Dan denken we met name aan een behandeling met immunotherapie en PARP-remmers. Dat zijn geregistreerde behandelingen, maar wel voor andere indicaties. Wij zien in genetisch onderzoek bij 10% van de patiënten bijvoorbeeld een subtype, dat heel goed reageert op immunotherapie. Bij de helft van hen zie je vaak langdurige respons op deze therapie.”
Aanpak naar voren halen
Niven Mehra geeft aan dat uit de DNA-analyse ook blijkt dat ongeveer 15-20% een DNA-mutatie heeft in BRCA1, BRCA2 of ATM, die we kennen van borst- en eierstokkanker. Mehra: “Als we die mannen met PARP- remmers behandelen, die geregistreerd zijn voor borst- en eierstokkanker, halen we ook een responskans van 30 tot 50%. Besef daarbij dat het hier vaak gaat om patiënten die uitbehandeld zijn. Hier is de behandeling al zeer effectief, terwijl het soms al de zevende behandeling is die deze patiënten krijgen. En we weten dat iedere volgende behandeling bij prostaatkanker maar een fractie zo effectief is als de voorgaande. Als je deze aanpak dus naar voren haalt in het behandeltraject, kun je mogelijk een betere responskans en responsduur gaan zien. Bij immunotherapie, bijvoorbeeld, zien we dat deze behandeling effectiever is bij patiënten die geen chemotherapie hebben gehad. In andere tumortypes zien we dat uitgezaaide kankerpatiënten met immunotherapie kunnen genezen. Wellicht wordt dat hier ook mogelijk.” Daar is de ‘wellicht’ weer. Maar Niven Mehra is wel degelijk op zoek naar meer zekerheid.
Daarom wil hij bij een groep van 600 patiënten met uitgezaaide prostaatkanker in de komende drie jaar in een zo vroeg mogelijk stadium een tumorbiopt afnemen om dit genetisch te analyseren en te bespreken in de Moleculaire Tumor Board. Op die manier wil hij tot een gepersonaliseerd plan voor de behandeling komen en dit zo vroeg mogelijk toepassen. Afgelopen jaar heeft hij voor de financiering van die aanpak om tafel gezeten met verzekeraars en fondsen. En nu VGZ en onder meer het Radboud Oncologie Fonds over de brug zijn gekomen, is hij dit jaar een onderzoek begonnen rond deze nieuwe aanpak. Mehra: “Bij een derde van de patiënten vonden we in vorig onderzoek aanknopingspunten, maar een groot deel van hen kwam niet eens toe aan de behandeling, omdat ze eigenlijk al te ziek waren. Dat wordt nu anders.”
Besparing
Mehra gaat in de komende drie jaar bij alle patiënten met uitgezaaide prostaatkanker die, naar het Radboudumc worden verwezen, eerst de tumor genetisch in beeld brengen. “Terwijl wij dat doen en de uitslag daarvan bespreken in onze Moleculaire Tumor Board, krijgt de patiënt als dat noodzakelijk is al een eerste behandeling. Daarna kunnen we in alle rust een persoonsgericht behandeladvies voor het vervolgtraject voorleggen, waarbij zicht is op de toxiciteit, de kwaliteit van leven en de effectiviteit van de behandeling. Je kunt op die manier de troeven uitspelen als het hoognodig is en ook veel beter vooruit plannen.
Zo denken we te komen tot meer behandelingen met een winst in levensjaren en behoud van de kwaliteit van leven. En het mooie is: we doen deze aanpak zonder meer geld uit te geven. De kosten voor sequencing zijn weliswaar hoog, maar dat compenseren we ruim door niet-werkende therapieën ook niet toe te passen. We zijn minimaal kostenneutraal, maar besparen waarschijnlijk 10 tot 15%.”
Monitoren
Doordat Mehra zijn nieuwe aanpak in een onderzoek onderbrengt, kan hij de patiënten ook behandelingen aanbieden die nog niet voor prostaatkanker geïndiceerd zijn. De data die hij met het onderzoek genereert, kunnen ingezet worden voor een registratie in de toekomst. “Wij monitoren de effectiviteit van de behandeling, maar zeker ook de kwaliteit van leven en de kosten. Nu kunnen we met immunotherapie en PARP-remmers voor 30% van de groep iets betekenen. In de komende jaren verwacht ik dat dit percentage op kan gaan lopen tot wellicht wel 80%, wanneer meer medicijnen beschikbaar komen gericht tegen nieuwe moleculaire afwijkingen in prostaatkanker. Daarnaast verwacht ik dat we de aanpak uiteindelijk ook toe gaan passen op orgaangebonden prostaatkankerpatiënten, die door een bepaald moleculair profi een hoog risico hebben om uitzaaiingen te ontwikkelen of deze microscopisch al hebben. Nog eerder dus. En meer kans op genezing. Radboudumc zal ook daarin vooroplopen omdat we een ervaren Moleculaire Tumor Board hebben, met zeer kundige klinisch moleculair biologen, pathologen en klinisch genetici. We hebben de mensen en de logistiek van dit proces ook op orde. Ik ben ervan overtuigd dat we daarmee levens gaan verlengen en wellicht zelfs levens gaan redden.”
Bron: Radboud Report Oncologie