De MRI Linac, veiliger en effectiever bestralen

Precies bepalen waar een tumor zich bevindt direct voor en tijdens de bestraling. Dat is wat met de MRI Linac mogelijk wordt. De moeilijkheid bij een bestralingsbehandeling is: hoe voorkom je dat omliggend gezond weefsel meebestraald wordt. Met als gevolg vervelende bijwerkingen als incontinentie en impotentie. Radiotherapeuten zoeken voortdurend naar oplossingen voor dit probleem.

Om schade aan gezonde weefsels bij uitwendige bestraling te vermijden wordt de prostaat van een aantal kanten bestraald, waarbij het doel is dat de prostaat steeds in het centrum ligt. In Nieuws 27 stond een artikel over een ‘ballonnetje’ tussen prostaat en endeldarm. Daarmee wordt de afstand tussen prostaat en endeldarm vergroot waardoor het risico op stralingsschade aan de endeldarm kleiner zou kunnen worden.

Geen goudstaafjes meer
Veel ziekenhuizen maken gebruik van een combinatie van een CT scan gekoppeld aan een bestralingsapparaat. Daarmee wordt de exacte ligging van de patiënt voorafgaand aan de bestraling gecontroleerd en gecorrigeerd zodat de precisie van de bestraling toeneemt. Een hele verbetering t.o.v vroeger maar de beelden van een CT zijn kwalitatief minder scherp dan van een MRI. Ook wordt het bestralingsplan tijdens een cyclus van bijvoorbeeld 20 tot 39 bestralingen meestal niet aangepast hoewel de prostaat qua omvang en positie in die tijd kan verschillen. Bijkomend voordeel van MRI geleide bestraling is dat op termijn geen goudstaafjes meer in de prostaat ingebracht hoeven te worden.

Het UMC Utrecht heeft als eerste ziekenhuis wereldwijd een 1.5 Tesla MRI Linac in gebruik genomen. Met dit apparaat kan de positie van de tumor, ook tijdens de bestraling, precies worden bepaald. Ook bij beweeglijke tumoren. Gevolg; er kan met hogere doses en minder behandelingen worden volstaan. Het risico op vervelende bijwerkingen wordt aanzienlijk kleiner omdat omringend gezond weefsel minder wordt bestraald.

Al twintig jaar geleden werden de eerste ideeën geboren dat het mogelijk moest zijn om door een combinatie van een MRI en een bestralings- apparaat tumoren tijdens de bestraling te ‘kunnen zien’. Hoogleraar klinische fysica radiotherapie Jan Lagendijk en hoogleraar experimentele klinische fysica Bas Raaymakers van het UMC Utrecht stonden voor een heel moeilijke opgave omdat de sterke magneten van een MRI en lineaire versnellers met veel metaal, elkaar normaliter in de weg zitten. Veel vertrouwen in de uitkomst had het radiotherapieveld dan ook niet.

Veilig behandeld
Nu twintig jaar later is het dan toch gelukt. Een samenwerking tussen wetenschappers, leverancier van bestralingsapparatuur Elekta en MRI leverancier Philips hebben tot deze ‘Nederlandse’ doorbraak geleid. Een groot team van het UMC Utrecht bestaande uit artsen, fysici, laboranten en technici heeft alles in het werk gesteld om sinds deze zomer de eerste patiënten veilig te kunnen behandelen. Ook in het Antoni van Leeuwenhoek en het UMC Amsterdam wordt gebruik gemaakt van MR geleide bestraling bij prostaatkanker. Een verdere uitrol vindt plaats naar ziekenhuizen in de Verenigde Staten, Canada, de UK en naar verwachting ook binnen Nederland in de komende paar jaar.

Wat zijn de mogelijke voordelen voor patiënten met prostaatkanker?
Doordat er veel nauwkeuriger kan worden bestraald, wordt minder gezond weefsel geraakt. Dus minder bijwerkingen.

Door de precisiebeelden tijdens de behandeling kan het behandelplan eventueel tussentijds worden aangepast. De dagelijkse bestralingsdosis bij prostaatkanker kan in de toekomst worden verhoogd waardoor met minder sessies kan worden volstaan. Mogelijk kunnen in de toekomst vijf of minder bestralingen voldoende zijn in plaats van de huidige ca. 35.

Ook patiënten met beperkte uitzaaiingen in de lymfeklieren na een eerdere behandeling kunnen hier met behulp van de MR Linac nu zeer gericht op bestraald worden.

Zijn er ook nadelen?
Hoewel met minder behandelingen kan worden volstaan duurt een behandeling wel langer. In plaats van een kwartier duurt een sessie in de MRI Linac zo’n 30 minuten tot drie kwartier. Patiënten met claustrofobie kunnen zo’n lange sessie wellicht niet aan. Patiënten met een pacemaker kunnen niet altijd veilig in een MRI scanner liggen.

Is de behandeling veilig?
Door de hoge nauwkeurigheid zijn de risico’s kleiner. Maar elke nieuwe behandeling kan naast voordelen ook nadelen hebben. De behandeling met de MRI Linac wordt daarom veelal in studieverband uitgevoerd. Behandelde patiënten worden nog jaren gevolgd. Voordeel hiervan is dat de meerwaarde van deze nieuwe behandeling beter kan worden aangetoond.

Komt elke PK patiënt in aanmerking?
Geen enkele behandeling is voor elke patiënt geschikt. Ook deze niet. Toch kunnen naar verwachting meer patiënten, ook bij terugkerende kanker, worden behandeld. In combinatie met nauwkeuriger diagnostische methoden zoals de PSMA PET scan, kunnen bijvoorbeeld aangetaste dieperliggende lymfeklieren nog worden behandeld. Verschillende onderzoeksgroepen richten zich ook op patiënten met niertumoren, gynaecologische tumoren, rectumtumoren (dikke darm) en slokdarmtumoren.

Welke patiënten kunnen momenteel al in aanmerking komen?
In het UMC Utrecht zijn de eerste patiënten stereotactisch (met extra hoge dosis en precisie) bestraald op beperkte uitzaaiingen in de lymfeklieren nadat zij in het verleden al geopereerd of bestraald zijn van/op de prostaat.

In het AvL worden de eerste patiënten op de prostaat bestraald.

Naar verwachting zullen er vanaf begin 2019 op grotere schaal PK patiënten worden behandeld. Bij behandeling van de prostaat gaat de duur van de behandeling omlaag van zeven naar twee tot vier weken.

Hoeveel patiënten zijn er al behandeld en worden dit er snel meer?
In 2018 worden er slechts op beperkte schaal MR geleide bestralingen uitgevoerd. Naar verwachting zal de capaciteit om prostaatkanker te bestralen begin volgend jaar duidelijk toenemen. In het UMC Utrecht zal het schema van vijf MRI geleide bestralingen op de prostaat vanaf 2019 vooral worden toegepast bij patiënten met een kleine, niet zeer agressieve tumor. In andere ziekenhuizen kunnen andere afspraken gelden.

Lopen er onderzoeken waaraan wellicht kan worden deelgenomen?
Om te bewijzen dat patiënten daadwerkelijk baat hebben bij MRI geleide bestraling, worden verschillende onderzoeken gestart. Patiënten krijgen vooraf schriftelijk en mondeling informatie van hun arts. Na bedenktijd kunnen zij beslissen al dan niet mee te doen. Bij deelname wordt o.a. het PSA systematisch gevolgd, net als bijwerkingen en kwaliteit van leven. Meestal wordt er gebruik gemaakt van vragenlijsten die de patiënt voor en na zijn behandeling in kan vullen. Veel patiënten zijn gemotiveerd om mee te doen. De uitkomst van dergelijk onderzoek is van groot belang om behandelingen in de toekomst te perfectioneren.

Waar kan ik verdere informatie krijgen?
In eerste instantie bij uw behandelaar. Voor verdere informatie kunt u terecht op de sites van het UMC Utrecht, het AvL en Amsterdam UMC. Op You Tube is een korte introductie te vinden op: https://www.youtube.com/ watch?v=ejMee3DPG-0

Voor dit artikel is gebruik gemaakt van materiaal van de genoemde Nederlandse ziekenhuizen in samenwerking met
drs. Wietse Eppinga, Radiotherapeut UMC Utrecht.

Het UMC Utrecht doet evenals het
Radboud te Nijmegen onderzoek naar de mogelijkheden voor een PSMA therapie met Lutetium-177. Voor informatie verwijzen wij naar onze site via de link: https://prostaatkankerstichting.nl/steun- onderzoek-naar-prostaatkanker-in-umc- utrecht/.

 

Fred Fontijn en Wietse Eppinga