Content voor Ingelogde Gebruikers


Dr. Joyce Bomers: Een goede follow up is belangrijk.

De patiënt met een tot de prostaat beperkte, weinig agressieve tumor (Gleason score minder dan 8), kan gewoonlijk kiezen uit actief volgen, verwijdering van de prostaat of inwendige (brachy) of uitwendige bestraling.

Een optie, die weinig wordt aangeboden en in keuzehulpen niet genoemd wordt, is focale behandeling. Het doel daarvan is om alleen het tumorweefsel te verwijderen en gezond prostaatweefsel te sparen.

Er zijn meerdere focale behandelvormen waarbij het tumorweefsel op verschillende manieren wordt gedood. Bijvoorbeeld door bevriezing (cryotherapie), verhitting door ultrageluid (HIFU en TULSA), wegbranden met laser (Focale Laser Ablatie of FLA), of lokale stroomstoten toedienen (IRE, IRreversibele Elektroporatie of nanoknife).

Om meer inzicht te krijgen in de huidige stand van zaken op gebied van focale behandelvormen, heeft de redactie contact gezocht met dr. Joyce Bomers. Dr. Bomers is in 2017 aan de universiteit van Nijmegen gepromoveerd op MRI-geleide focale behandelvormen bij prostaatkanker en werkt nu als klinisch technoloog op de afdeling radiologie van het Radboudumc. Haar werkzaamheden bestaan uit het beoordelen van MRI-beelden, het nemen van MRI-geleide prostaatbiopten en het uitvoeren van verschillende MRI geleide focale behandelvormen voor prostaatkanker. Daarnaast heeft ze samen met uroloog dr. Sedelaar een speciale poli voor focale therapie patiënten. In ons gesprek met dr. Bomers kwamen de volgende vragen en aspecten aan bod.

In de praktijk komt slechts circa 1/3 deel van de mannen in aanmerking voor focale behandeling

Hoe worden lokale prostaattumoren zo precies mogelijk in beeld gebracht?
Dr. Bomers vertelt dat het van cruciaal belang is om het tumorweefsel goed in beeld te brengen, zodat gezond weefsel zoveel mogelijk wordt gespaard. Daarvoor wordt MRI-beeldvorming gebruikt die aan hoge kwaliteitseisen moet voldoen. Ook bij de follow up van focale behandelvormen wordt MRI gebruikt. Nijmegen is een bekend en internationaal erkend topcentrum wat betreft MRI-beeldvorming bij prostaatkanker.

Welke patiënten komen voor focale behandeling in aanmerking?
Focale behandeling is geschikt voor mannen met tumoren die zich beperken tot de prostaat. Er mogen geen uitzaaiingen naar lymfklieren zijn en er mag ook geen infiltratie van het kapsel zijn. Daarnaast moet de Gleason score onder de 8 zijn. Tumoren met hogere Gleasonscore groeien onregelmatiger en sneller, waardoor er een grotere kans is dat er al kleine uitzaaiingen zijn. De meeste behandelaars passen daarom geen focale therapie toe bij Gleason scores van 8 en hoger. Dit moet per patiënt bekeken worden. In de praktijk komt slechts circa 1/3 deel van de mannen in aanmerking voor focale behandeling.

De focale behandeling kan in sommige gevallen worden herhaald

Hoe belastend zijn focale behandelingen voor de patiënt?
Van de meest toegepaste focale behandelvormen is volgens dr. Bomers Focale Laser Ablatie (FLA) het minst belastend voor de patiënt. In tegenstelling tot andere focale behandelingen gaat FLA onder lokale verdoving en de patiënt mag dezelfde dag weer naar huis. Bij FLA wordt net als bij het nemen van biopten een naald via de endeldarm ingebracht. Daarna kan tumorweefsel met laserstralen worden weggebrand. Door dit te doen in de MRI-scanner, kan er heel nauwkeurig gewerkt worden.
Bij de meeste andere focale behandelvormen moet de patiënt ter observatie een nacht in het ziekenhuis blijven omdat de patiënten hierbij onder narcose gaan. Uit de beschikbare medische literatuur blijkt dat de bijwerkingen van focale behandelingen in ervaren handen meestal beperkt en acceptabel zijn en dat de kans op urine-incontinentie en impotentie geringer is dan bij radicale prostatectomie en bestraling. Een voordeel van focale behandeling ten opzichte van prostatectomie of bestraling is dat bij een lokaal recidief de focale behandeling in sommige gevallen kan worden herhaald, al zal dit per patiënt bekeken moeten worden.

Kan tumorweefsel met MRI worden gemist?
Volgens dr. Bomers kan zoiets inderdaad, want prostaatkanker is in veel meer dan de helft van de gevallen multifocaal. Dat wil zeggen dat er tegelijkertijd meerdere plekken met tumorweefsel in de prostaat aanwezig kunnen zijn. Met de moderne hoogwaardige MRI-beeldvorming kan op de beelden onderscheid worden gemaakt in meer of minder agressieve tumoren. MRI kan tumorweefsel missen, maar dat betreft dan meestal de weinig agressieve tumoren (Gleason score lager dan 7). De vraag is of dit erg is, omdat we weten dat deze vorm van prostaatkanker meestal niet uitzaait. De sneller groeiende, agressievere tumoren (Gleason score 7-10) worden met de MRI meestal wel goed gezien en kunnen dan ook behandeld worden.

Is er bij focale behandelingen meer kans op niet schone ‘brand/vriesvlakken’?

Dr. Bomers legt uit dat er veiligheidshalve altijd een zekere marge rondom de tumor mee behandeld wordt. In het onbehandelde deel van de prostaat kunnen echter altijd nieuwe tumoren ontstaan. Daarom is goede follow up belangrijk. Omdat er bij focale behandeling gezond prostaatweefsel aanwezig blijft, zijn PSA-waarden lastiger te interpreteren. De follow up bij focale behandeling bestaat uit actief volgen en dat betekent regelmatige PSA-meting en MRI-beeldvorming. Zodra de PSA naar het gevoel van de behandelaar na die periode te veel stijgt en/of de MRI aanwijzingen geeft voor nieuwe relevante tumor en dit is aangetoond met biopten, kan de behandeling mogelijk worden herhaald of kan er alsnog worden overgegaan op bestraling of radicale prostatectomie.

Prostaatkanker is een ziekte die vaak vele jaren kan bestrijken

Hoe groot is de kans op recidief na focale behandelvormen?
Dr. Bomers legt uit dat verschillende focale behandelvormen nog relatief jong zijn, waardoor van de meeste focale behandelvormen lange termijn data ontbreken. Uit internationaal onderzoek bleek dat bij 5-17% van de focale therapie patiënten na een jaar met biopten een recidief of een nieuwe tumor werd gevonden. Hoe dat op langere termijn zit, is nog niet bekend. En wanneer er sprake is van recidief of een nieuwe tumor, wordt bekeken of nogmaals focaal behandeld kan worden of dat het beter is om radicale prostatectomie of bestraling voor te stellen. Zodra de tumor buiten de prostaat groeit of naar lymfklieren of andere plaatsen uitzaait, is er sprake van metastasering en is er geen plaats meer voor focale behandeling.

Welke focale behandelingen worden in Nederland toegepast en worden ze door de zorgverzekeraars vergoed?

Focale behandelingen worden maar in een beperkt aantal ziekenhuizen aangeboden. Door het ontbreken van lange termijnresultaten, worden alle focale behandelvormen gezien als experimenteel. In de richtlijnen van de NVU en de Europese urologie organisatie (EAU) wordt geadviseerd dat alle vormen van focale therapie alleen in onderzoeksverband uitgevoerd mogen worden. Een voorbeeld van een focale behandeling in studieverband is bijvoorbeeld IRE (nanoknife). IRE (nanoknife) wordt op dit moment in studieverband toegepast in het St. Antoniusziekenhuis in Utrecht en in het AMC. Een MRI-geleide FLA studie vindt in Nijmegen plaats en dr. Bomers vertelt dat er nog patiënten kunnen instromen (Gleason Score van maximaal 7, een PSA tot 15 ng/ml en een laesie zichtbaar op MRI tot 15 mm).

De belangrijkste reden om focale behandelmethoden niet altijd te vergoeden is dat er weinig goed opgezette vergelijkende en lange termijnstudies zijn gedaan. En zolang focale behandelingen op kleine schaal worden uitgevoerd blijft het ook lastig om goed opgezette studies met grote groepen patiënten uit te voeren en om voldoende lange termijn data te verzamelen. Prostaatkanker is een ziekte die vaak vele jaren kan bestrijken. Een belangrijke, veel gebruikte maat bij studies is de vijf- en tien jaarsoverleving. Van alle mannen die de diagnose gelokaliseerd, laag risico prostaatkanker krijgen, is tien jaar na de diagnose ruim 90% nog in leven. Om bij de groep met laag risico, lokale tumoren echt iets over sterfte door de prostaatkanker te kunnen zeggen zijn studies vijftien tot twintig jaar nodig. Omdat de meeste focale behandelingen nog maar relatief kort bestaan, ontbreken lange termijn data. Voor zover er data van focale behandelingen bekend zijn, zijn de oncologische resultaten op korte en midden-lange termijn vergelijkbaar met bijvoorbeeld brachytherapie of uitwendige bestraling. Qua lange termijn bijwerkingen lijken focale behandelingen minder kans te geven op urine-incontinentie en impotentie. Daarnaast geeft bestraling nogal eens lange termijn darmklachten.

Wat betekent dit voor de patiënt die een focale behandeling wenst?
Een patiënt kan in Nederland voor focale behandeling maar op enkele plaatsen terecht. De man met gelokaliseerd prostaatkanker kan het beste bij zijn behandelaar informeren of hij in aanmerking komt voor een vorm van focale behandeling en zo ja, waar dit mogelijk is? Verder is het belangrijk te weten of de behandeling door de zorgverzekeraar wordt vergoed, in studieverband wordt aangeboden of uit ziekenhuisbudget wordt betaald.

Onderschrift
Dr. Joyce Bomers: Een goede follow up is belangrijk

Scroll naar boven