Berrie van der Heide en Erik van Muilekom
In samenwerking met Erik van Muilekom is onderstaand artikel over veel voorkomende soorten pijn bij prostaatkanker tot stand gekomen.
Erik van Muilekom is verpleegkundig specialist en verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek. Hij is een bekend spreker, ook bij de Prostaatkankerstichting, over pijn bij prostaatkanker. Er zijn vele soorten van pijn, zo blijkt uit onderstaand overzicht. Als je die pijnsoorten herkent kun je ook beter mogelijke pijnbehandelingen inzetten.
Als je de lijn van de diagnose en behandeling van prostaatkanker volgt, dan kunnen patiënten pijn ervaren die soms direct te maken hebben met een behandeling maar soms ook als gevolg van de aandoening zelf.
Diagnosefase
Pijn bij biopsie van de prostaat
Bij een biopt van de prostaat wordt een naald ingebracht in de prostaat via de endeldarm of perineum (huid tussen anus en balzak). Van oudsher werden meerdere biopten (acht of meer) genomen. Tegenwoordig wordt ook steeds vaker gericht (target) gebiopteerd, waardoor het aantal biopten kan verschillen per persoon.
Vaak wordt een biopt, ondanks de lokale verdoving voorafgaand aan het prikken, als onplezierig ervaren. Bij een biopt wordt een stukje weefsel uit de prostaat weggenomen. Soms ervaren mannen na afloop van het biopt nog pijn in de prostaat. Veelal verdwijnt die pijn snel vanzelf. Mocht er een ontsteking ontstaan als gevolg van het prikken, wat zich kan uiten in hoge koorts en pijn in de prostaatstreek, dan is behandeling met een antibioticum noodzakelijk en kan pijnstilling wenselijk zijn.
Fase niet-uitgezaaide prostaatkanker
Pijn bij prostaatverwijdering
Als de prostaatkanker gelokaliseerd is in alleen de prostaat en dus zonder uitzaaiingen dan kan een prostaatverwijdering worden voorgesteld. Een dergelijke operatieve verwijdering wordt veelal uitgevoerd met de zogenaamde Da Vinci operatierobot waarmee de uroloog met behulp van een aantal kleine incisies (gaatjes) in het lichaam van de patiënt de hele prostaat verwijdert en de plasbuis weer opnieuw aan de blaas hecht. Ondanks al die zorgvuldigheid kunnen toch de volgende pijnsoorten worden onderscheiden:
- Post-operatieve pijn
- Pijn bij zitten
- Pijn bij katheter
- Pijn aan de bekkenbodem
De verpleegkundig specialist probeert om als er na de operatie pijn wordt ervaren door de patiënt, te achterhalen om wat voor soort pijn het gaat. Pijn aan de huid en operatiegebied kan worden bestreden met pijnstilling (bijv. diclofenac/paracetamol). Pijn bij zitten, met name bijvoorbeeld op een fiets, zal zich vanzelf binnen enkele weken herstellen. Pijn door de katheter is veelal irritatie die soms uitstraalt tot aan de tip van de penis en is veel lastiger te bestrijden. Deze verdwijnt meestal als de katheter is verwijderd. Om de continentie te bevorderen zijn oefeningen van de bekkenbodemspier vaak belangrijk. Sommige mannen oefenen soms zo veel dat het gehele bekkengebied pijn gaat doen. Niet altijd is pijnstilling dan de enige oplossing: bij pijn aan de bekkenbodem kan verwijzing naar een in bekkenbodemproblematiek gespecialiseerde fysiotherapeut nodig zijn om met speciale oefeningen de bekkenbodemspier te versterken.
Pijn bij uitwendige bestraling
De plasbuis loopt door de prostaat. Als de prostaat van buitenaf wordt bestraald dan ervaart één op de zes mannen op langere termijn (1-14 jaar) pijn aan de plasbuis. Het zijn vaak irritatieve klachten die zich vaak uiten als pijn na het plassen. Ook kan pijn aan de darm of de blaas door kramp of irritatie van het weefsel ontstaan als verlaat effect van de uitwendige bestraling. Als er krampen ontstaan kan met medicatie deze wat verminderen, soms kan echter ook pijnstilling nodig zijn. Voldoende vochtinname (min 1,5 liter) blijft in ieder geval van belang om de blaas goed te blijven vullen.
Pijn bij inwendige bestraling
Soms wordt er gekozen voor inwendige bestraling van de prostaat als dat mogelijk is. De prostaat mag dan bijvoorbeeld niet te groot zijn (<50cc) en ook mag de patiënt voorafgaande aan de behandeling geen ernstige plasklachten hebben. Na de behandeling kunnen de volgende soorten pijn ontstaan:
- Pijn bij het plassen door zwelling
- Late effecten van de bestraling
- Plasbuis/urethra pijn
- Pijn in de tip van de penis
- Urineweginfectie
Deze vormen van pijn geven vaak een diffuus beeld: er wordt pijn ervaren maar waar komt het vandaan? Het is de kunst voor arts en behandelteam om te achterhalen om wat voor soort pijn het gaat. Pijn bij het plassen door tijdelijke zwelling van de prostaat als gevolg van de behandeling gaat met verloop van tijd vaak weer over of kan tijdelijk met bij voorbeeld tamsulosine worden behandeld. Dit medicijn werkt op spiertjes rondom prostaat, zodat er meer ontspanning ontstaan en het plassen makkelijker wordt. In het geval van een urineweginfectie is ingrijpen met antibiotica vaak nodig.
Fase uitgezaaide prostaatkanker
Als er sprake is van verspreiding van de prostaatkanker buiten de prostaat, dan spreek je over uitgezaaide prostaatkanker. Die uitzaaiingen kunnen terecht komen in lymfeklieren, botten en organen en daardoor vervolgens diverse soorten pijn veroorzaken:
Pijn bij stuwing van de nier
De nieren filtreren vocht uit het bloed en voeren dat via de urineleiders af naar de blaas. Langs deze urineleiders lopen lymfeklieren. Als door uitzaaiingen in deze lymfeklieren die afvoer belemmerd raakt, kan stuwing van de nier ontstaan. Deze stuwing kan pijn veroorzaken aan één zijde maar ook aan beide zijden. De pijn/druk wordt gevoeld aan de rugkant van de flank(en), afhankelijk van welke urineleider, links of rechts, wordt geblokkeerd. Overleg met het behandelteam is dan nodig. Besproken kan dan worden om enerzijds bloedonderzoek te doen en een echo van de nieren te maken om te constateren of er sprake is van een afvloedbelemmering. Anderzijds om eventueel te besluiten een nefrostomie aan te leggen. Dat is een uitwendig slangetje/drain dat door de huid kan worden aangebracht in de nier om de urine te laten aflopen. Als er belemmering is van de afvloed van urine van de nier naar de blaas en hier wordt niets aan gedaan kan dit permanente schade veroorzaken aan de nier(en).
Pijn bij afsluiting plasbuis
De urethra ofwel plasbuis van de blaas door de prostaat en penis kan ook afgesloten raken. Dat kan diverse oorzaken hebben. Denk aan:
- Vergroting prostaat
- Tumor
- Stenose
- Littekenweefsel
In overleg met het behandelteam kan gekozen worden voor:
- Verkleinen van de prostaat door behandeling met dutasteride en/of tamsulosine
- Verwijderen prostaat
- Plaatsing katheter
- Transurethrale resectie prostaat (vergroten doorgang plasbuis in prostaat)
- Oprekken
Pijn bij botmetastasen
Bij uitgezaaide prostaatkanker is er uiteindelijk in 90% van de gevallen sprake van uitzaaiingen in de botten (botmetastasen). Er zijn verschillende soorten botmetastasen, de zogenaamde lytische laesies die wat men noemt bot-resorberend zijn: het bot wordt zwakker en kan op den duur makkelijker breken en de zogenaamde sclerotische leasies, die botvormend zijn. Bij prostaatkanker is er over het algemeen sprake van sclerotische leasies.
Twee soorten pijn
De botmetastasen veroorzaken twee soorten pijn:
- Direct effect: de botmetastasen prikkelen het botvlies en dat geeft pijn
- Indirect effect: botmetastasen zorgen via de productie van stofjes zoals cytokines voor pijnsensaties.
Symptomen
Als symptomen en gevolgen van botmetastasen kunnen genoemd worden:
- Pijn in de botten
- Neurologische symptomen (uitval, moeite met opstaan, rugklachten of tinteling in de benen, hernia-achtige klachten)
Botbreuken - Verhoogd calcium in het bloed
- Beenmergfalen
Behandeling bij botmetastasen
Als botmetastasen problemen gaan geven dan zijn er een aantal behandelopties. De behandelaar gaat dan in gesprek met de patiënt en stelt o.a. vragen als:
- Wanneer treedt de pijn op?
- Waar zit de pijn?
- In de nacht of overdag?
- Hoe intens is de pijn?
- Is het houdingafhankelijk?
- Wanneer wordt het erger?
- Hoe is het te beïnvloeden?
- Wat betekent de pijn?
Afhankelijk van de antwoorden op al die vragen kan er dan gekozen worden voor een of meerdere behandelopties.
Behandelopties
Een vijftal behandelopties kunnen worden onderscheiden:
- Pijnstilling met NSAID’s (o.a. diclofenac, ibuprofen) inclusief maagbescherming
- Morfine-achtigen (o.a. tramadol)
- Morfine/fentanyl
Bij pijnstilling is het belangrijk om met de patiënt een schema door te spreken en de pijnstilling frequent te nemen, eventueel op basis van een onderhoudsdosering met extra pijnstilling bij zogenaamde doorbraakpijn.
2. Behandeling van de tumor met
- Hormonale therapie
- Chemotherapie
- Combinatie van chemo en hormonale therapie
3. Externe radiotherapie
Een dosis met een straling van 8Gy op de plaats van de botmetastase is gebruikelijk, eventueel één keer herhaald. Dit kan alleen als een specifieke plaats kan worden aangegeven door de patiënt en deze zichtbaar is op bij voorbeeld een botscan of MRI.
In 30 tot 40% van de behandelingen ontstaat er toch weer pijnopleving. De pijnstilling wordt dan opgehoogd. 70 tot 80% van de patiënten reageert binnen twee tot vier weken goed op toediening van 4-8 mg Dexamethason, de bijwerkingen zijn afhankelijk van het gebied waar de botmetastasen zich bevinden.
4. Radionuclidentherapie
Door toediening van zogenaamde radiofarmaca wordt, eenvoudig gezegd, een radioactief geladen stofje in de bloedbaan gebracht dat zich hecht aan botcellen. Dit zal met name worden overwogen als er meerdere botmetastasen aanwezig zijn die pijn veroorzaken. Deze cellen worden beschadigd door de straling en sterven af. Samarium-153-EDTMP en Rhenium-188-HEDP geven al respons binnen twee tot zeven dagen doordat de pijn vermindert gedurende enkele weken tot enkele maanden. De toediening kan herhaald worden. In 50-90% van de gevallen is er sprake van respons. Helaas werken deze middelen bij niet iedere patiënt. Een bekende bijwerking is dat er sprake kan zijn van beenmergremming.
Toediening van Radium-223-chloride is ook een optie, al is dit niet geregistreerd voor pijnbestrijding. Het zorgt niet direct voor pijnstilling maar de dosis ervan kan verlaagd worden en het leidt tot een verbeterde overleving en uitstel van botbreuken en andere skelet gerelateerde gebeurtenissen.
5. Botondersteunende therapie met bisfosfonaten/denusomab
Los van bovenstaande behandelopties kan gekozen worden voor een botondersteunende therapie. Medicamenten zoals bisfostanaten en denosumab beïnvloeden de botaanmaak en afbraak en kunnen ter ondersteuning worden ingezet bij botmetastasen en het voorkomen van bijvoorbeeld osteoporose onder invloed van hormonale therapie. Door dagelijks kalktabletten in combinatie met vitamine D (bCalci chew) te slikken wordt de botten zo lang mogelijk in conditie gehouden. Ook goede voeding en voldoende zonlicht dragen daaraan bij.
Het is belangrijk dat de patiënt dagelijks daarnaast voldoende beweegt om zo de spieren sterk te houden. Een sterk spiergestel ondersteunt de botten en is een vorm van valpreventie: als de spieren sterk zijn zal minder snel sprake zijn van vallen en botbreuken.