PSA is en blijft een belangrijke indicator
Een verhoogde PSA waarde in het bloed is voor veel mannen aanleiding voor verder onderzoek. Gelukkig hoeft een groot deel van de mannen waarbij prostaatkanker wordt gevonden, niet actief behandeld te worden en volstaat ’actief volgen’.
Er is dan weliswaar sprake van prostaatkanker, maar de tumor gedraagt zich weinig agressief en is niet levensbedreigend. Eventuele behandeling kan dan meer schade aanrichten dan de tumor zelf. Bij actief volgen wordt de ontwikkeling van de tumor gevolgd middels regelmatige PSA-meting, prostaat MRI en hernieuwde prostaatbiopten.
Mocht de PSA op enig moment toch sneller gaan oplopen en wijst aanvullend onderzoek uit dat de tumor agressievere kenmerken heeft, kan alsnog tot actieve behandeling worden overgegaan met als doel genezing.
Belangrijke factoren voor de aanpak en vooruitzichten bij prostaatkanker
Voor de behandelkeuze bij prostaatkanker en de vooruitzichten voor de patiënt, zijn een paar factoren van belang. Allereerst moet worden vastgesteld hoe ver de ziekte gevorderd is. Verder is de mate van agressiviteit van belang daarvoor wordt de Gleason-score als indicator gebruikt.
Voor het aangeven hoe ver de ziekte gevorderd is, wordt in de oncologie voor de stadiumaanduiding de TNM indeling gebruikt. Daarbij staat T voor tumor, N voor lymfeklier (of nodus) en M voor metastase of uitzaaiing in lymfeklieren buiten het bekkengebied of elders in het lichaam (botten, organen).
Bij prostaatkanker zijn T1- en T2-tumoren tot de prostaat beperkt. Bij een T3-tumor zijn tumorcellen door het kapsel gegroeid. Bij een T4 tumor zijn tumorcellen in naburige organen doorgegroeid, bijvoorbeeld naar de blaas of de endeldarm. N0 betekent dat de tumorcellen zich niet naar de lymfeklieren hebben verspreid. Bij N1 is er uitgroei in de lymfeklieren in de buurt van de prostaat (in het kleine bekken).
Wanneer er sprake is van groei naar andere delen van het lichaam of lymfeklieren buiten het bekkengebied spreekt men van M1 (metastasen op afstand). In dat laatste geval wordt van gemetastaseerde ziekte gesproken. Zo’n tien jaar terug werd prostaatkanker als niet meer te genezen beschouwd zodra het naar de lymfeklieren was uitgezaaid, dus ook bij verspreiding naar de regionale lymfeklieren (N1).
Die opvatting moet misschien worden bijgesteld, want met agressieve behandeling komt het ook voor dat een N1 tumor lijkt te zijn genezen. Dat is niet het geval wanneer er sprake is van een M1 tumor, maar ook dan kan palliatieve behandeling het proces vaak nog langere tijd, soms meerdere jaren, vertragen.
PSA-waarde na behandeling
Om te zien waar mogelijke tumorhaarden zitten en wat de activiteit van het proces is, blijft naast beeldvorming (bijv. PSMA-scan) het verloop van PSA in het bloed een belangrijke indicator.
Na een prostaatverwijdering moet de PSA na een paar maanden zakken naar een waarde onder de 0,1 ng/ml. Indien dit niet het geval is of indien na enige tijd de PSA weer boven de 0,1 ng/ml stijgt, is er bijna altijd sprake van achtergebleven tumorweefsel. Afhankelijk van de plaats en uitbreiding van tumorweefsel zijn er vaak meerdere opties voor ’salvage’ behandeling van een recidief.
Na bestraling is interpretatie van de PSA-waarde in het bloed lastiger, ook omdat bestraling tegenwoordig vaak gecombineerd wordt met androgeen deprivatie gedurende kortere of langere tijd. Vaak treedt ongeveer één tot anderhalf jaar na de bestraling een tijdelijke verhoging op, de zogeheten ’bounce’. Dat komt omdat vertraagd PSA vrijkomt uit behandeld, afgestorven prostaatweefsel. Na die tijdelijke stijging daalt de PSA vaak tot een uiteindelijk lage, stabiele waarde tot onder de 0,5 ng/ml. Wanneer de PSA-waarde op een gegeven moment met meer dan 2 ng/ml boven de laagst gemeten waarde na bestraling oploopt, is er sprake van een recidief en kan gekeken worden of de patiënt voor een ’salvage’ behandeling in aanmerking komt.
Tijdens ADT (androgeen deprivatie therapie, vaak ’hormoonbehandeling’ genoemd) wordt de groei van tumorcellen zodanig geremd dat de tumor in veel gevallen slinkt. Dat weerspiegelt zich ook in een daling van de PSA. Wanneer de PSA ondanks onderdrukking van de testosteronproductie toch weer gaat stijgen, wordt gesproken van castratieresistent prostaatkanker (CRPC). Een decennium terug was de levensverwachting bij het bereiken van CRPC beperkt, maar met name voor deze groep zijn er de laatste jaren veel levensverlengende behandelopties bijgekomen. Ook hier wordt PSA gebruikt om groei van de tumor te kunnen volgen. Zodra de PSA ondanks behandeling gaat stijgen, duidt dit erop dat de tumor niet goed meer reageert op de behandeling. Gelukkig zijn er ook in dat geval voor veel patiënten nog levensverlengende behandelopties mogelijk.
Kortom, PSA is en blijft een belangrijke indicator, niet alleen voor het opsporen van prostaatkanker, maar ook om het effect van behandeling te kunnen volgen.
Met dank aan prof.dr. Th. de Reijke voor zijn advies en inbreng.